國家(jiā)醫(yī)保局 财政部關于印發《長期護理(lǐ)保險失能等級評估管理(lǐ)辦法（試行(xíng)）》的通(tōng)知

醫(yī)保發〔2023〕29号

有(yǒu)關省、自治區(qū)、直轄市及新疆生(shēng)産建設兵團醫(yī)保局、财政廳（局）：

為(wèi)加強長期護理(lǐ)保險失能等級評估管理(lǐ)，保障參保人(rén)合法權益，根據《國家(jiā)醫(yī)保局 财政部關于擴大(dà)長期護理(lǐ)保險制(zhì)度試點的指導意見》（醫(yī)保發〔2020〕37号），國家(jiā)醫(yī)保局、财政部聯合制(zhì)定了《長期護理(lǐ)保險失能等級評估管理(lǐ)辦法（試行(xíng)）》，現印發給你(nǐ)們，請(qǐng)認真貫徹落實。

國家(jiā)醫(yī)保局  财政部

長期護理(lǐ)保險失能等級評估管理(lǐ)辦法（試行(xíng)）

第一章 總則

第一條 為(wèi)加強長期護理(lǐ)保險失能等級評估管理(lǐ)，保障參保人(rén)合法權益，根據《國家(jiā)醫(yī) 保局财政部關于擴大(dà)長期護理(lǐ)保險制(zhì)度試點的指導意見》（醫(yī)保發〔2020〕37号），制(zhì)定本辦法。

第二條 本辦法适用于長期護理(lǐ)保險制(zhì)度試點地區(qū)長期護理(lǐ)保險失能等級評估工作(zuò)。

第三條 本辦法所稱失能等級評估，是指依據《長期護理(lǐ)失能等級評估标準（試行(xíng)）》，對評估對象日常生(shēng)活活動、認知、感知覺與溝通(tōng)等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作(zuò)出的評估結論是長期護理(lǐ)保險基金支付待遇的必要依據。

第四條 失能等級評估管理(lǐ)應遵循公平公開(kāi)、科學規範、權責明(míng)晰、高(gāo)效便民的原則，不斷提升評估管理(lǐ)專業化水(shuǐ)平，促進評估行(xíng)業發展，為(wèi)參保人(rén)提供客觀公正的評估服務。

第五條 國家(jiā)醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)商财政部門(mén)拟定失能等級評估有(yǒu)關管理(lǐ)辦法。國家(jiā)醫(yī)療保障經辦機構依據本辦法制(zhì)定經辦規程，明(míng)确評估操作(zuò)程序，拟定評估服務協議範本，指導地方做(zuò)好失能等級評估相關經辦管理(lǐ)服務等工作(zuò)。

省級醫(yī)療保障部門(mén)負責指導統籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)，在本辦法基礎上(shàng)，根據實際情況制(zhì)定實施細則。統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構負責具體(tǐ)管理(lǐ)工作(zuò)的組織實施。

第二章  定點評估機構

第六條 長期護理(lǐ)保險失能等級評估機構實行(xíng)定點管理(lǐ)。定點評估機構是指納入統籌地區(qū)長期護理(lǐ)保險失能等級評估機構定點管理(lǐ)，依照有(yǒu)關規定對長期護理(lǐ)保險參保人(rén)開(kāi)展失能等級評估的機構。

第七條 統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構與定點評估機構簽訂評估服務協議，明(míng)确雙方的責任、權利和(hé)義務。

第八條 定點評估機構應嚴格履行(xíng)評估服務協議，加強內(nèi)部建設，優化服務，提升人(rén)員素質能力，強化質量控制(zhì)，确保評估質量和(hé)評估結論準确性。

第九條 定點評估機構不得(de)同時(shí)承擔依評估結論而開(kāi)展的長期護理(lǐ)服務工作(zuò)，不得(de)同時(shí)承擔長期護理(lǐ)保險經辦工作(zuò)。

第十條 鼓勵支持發展獨立的評估機構。暫不具備實施條件的，可(kě)依托醫(yī)療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等實施評估。随制(zhì)度健全完善，逐步向獨立的評估機構實施評估形式過渡。

第三章  評估人(rén)員

第十一條 評估人(rén)員是指符合一定條件，經專門(mén)培訓合格，具體(tǐ)實施失能等級評估的專業人(rén)員。
評估人(rén)員包括評估員和(hé)評估專家(jiā)。評估員負責采集評估信息，協助開(kāi)展現場(chǎng)評估。評估專家(jiā)負責開(kāi)展現場(chǎng)評估，提出評估結論；承擔複評工作(zuò)；依據護理(lǐ)服務需求提出護理(lǐ)服務計(jì)劃建議。

第十二條 評估員應具備以下基本條件：

（一）具備醫(yī)學、護理(lǐ)、康複、心理(lǐ)、長期照護、養老服務與管理(lǐ)等相關專業背景，從事相關專業工作(zuò)2年（含）以上(shàng)；

（二）參加規範化培訓并考核合格，掌握長期護理(lǐ)失能等級評估标準，熟悉評估操作(zuò)要求；

（三）具有(yǒu)良好的職業道(dào)德和(hé)操守，在工作(zuò)中能夠做(zuò)到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行(xíng)業領域無不良信用信息記錄。

評估專家(jiā)除須具備上(shàng)述第（二）項、第（三）項條件外，還(hái)應具有(yǒu)臨床醫(yī)學、護理(lǐ)、康複、精神心理(lǐ)等領域中級及以上(shàng)職稱和(hé)2年（含）以上(shàng)相關工作(zuò)經曆。

第十三條 統籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應建立評估人(rén)員庫，完善檔案制(zhì)度，規範人(rén)員管理(lǐ)。定期組織考核，明(míng)确準入退出機制(zhì)。

第十四條 統籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應會(huì)同有(yǒu)關部門(mén)建立健全評估人(rén)員規範化培訓機制(zhì)，自行(xíng)組織或探索委托第三方機構等組織做(zuò)好評估人(rén)員培訓，提升人(rén)員隊伍專業化水(shuǐ)平。

第十五條 評估人(rén)員應嚴格執行(xíng)評估操作(zuò)規範要求，獨立、客觀、公正地開(kāi)展評估工作(zuò)。與評估對象有(yǒu)親屬或利害關系的，應當回避。

第四章  評估标準

第十六條 國家(jiā)醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)商财政部門(mén)制(zhì)定全國統一的失能等級評估标準，明(míng)确評估量表、評估指标、等級劃分等，并适時(shí)調整。探索建立評估結果跨部門(mén)互認機制(zhì)。

第十七條 統籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)統一執行(xíng)《長期護理(lǐ)失能等級評估标準（試行(xíng)）》和(hé)《長期護理(lǐ)保險失能等級評估操作(zuò)指南（試行(xíng)）》。

第五章  評估流程

第十八條 失能等級評估流程主要包括評估申請(qǐng)、受理(lǐ)審核、現場(chǎng)評估、提出結論、公示與送達等環節。

第十九條 評估申請(qǐng)。評估對象或其監護人(rén)、委托代理(lǐ)人(rén)自願向統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提出評估申請(qǐng)，提交相關材料。統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應建立方便群衆辦事的多(duō)元化申請(qǐng)受理(lǐ)渠道(dào)。

第二十條 受理(lǐ)審核。統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構收到評估申請(qǐng)後，應及時(shí)對申請(qǐng)材料進行(xíng)審核，反饋受理(lǐ)審核結果。

有(yǒu)下列情形的，不予受理(lǐ)失能等級評估申請(qǐng)：

1.未參加長期護理(lǐ)保險的；

2.不符合待遇享受條件的；

3.發生(shēng)護理(lǐ)服務費用不屬于長期護理(lǐ)保險基金支付範圍的；

4.申報材料不全或提供虛假材料的；

5.其他長期護理(lǐ)保險不予受理(lǐ)評估申請(qǐng)的情形。

第二十一條 現場(chǎng)評估。審核通(tōng)過後，統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應組織定點評估機構開(kāi)展評估工作(zuò)。原則上(shàng)應有(yǒu)至少(shǎo)2名評估人(rén)員上(shàng)門(mén)，其中至少(shǎo)有(yǒu)1名評估專家(jiā)。現場(chǎng)評估人(rén)員依據失能等級評估标準和(hé)評估操作(zuò)指南，采集信息，開(kāi)展評估。須有(yǒu)至少(shǎo)1名評估對象的監護人(rén)或委托代理(lǐ)人(rén)在場(chǎng)。

同時(shí)，可(kě)在鄰裏、社區(qū)等一定範圍內(nèi)走訪調查評估對象的基本生(shēng)活自理(lǐ)情況，做(zuò)好調查筆錄和(hé)視(shì)頻錄像，并參考醫(yī)院住院病曆或診斷書(shū)等相關資料，作(zuò)為(wèi)提出評估結論的佐證資料。

第二十二條 提出結論。現場(chǎng)評估人(rén)員可(kě)直接提出評估結論的，由現場(chǎng)評估人(rén)員提出評估結論。現場(chǎng)評估人(rén)員不能直接提出評估結論的，由定點評估機構組織評估專家(jiā)依據現場(chǎng)采集信息，提出評估結論。
評估結論應經過至少(shǎo)2名評估專家(jiā)的評估确認。

第二十三條 公示與送達。評估結論達到待遇享受條件對應失能等級的，定點評估機構和(hé)統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當在一定範圍內(nèi)公示評估結論，接受社會(huì)監督。

不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經公示無異議的，定點評估機構出具評估結論書(shū)。統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構向評估對象或其監護人(rén)、委托代理(lǐ)人(rén)送達評估結論書(shū)。

第二十四條 評估對象或其監護人(rén)、委托代理(lǐ)人(rén)應當積極配合開(kāi)展現場(chǎng)評估工作(zuò)。有(yǒu)下列情形之一的，評估終止：

1.拒不接受失能等級評估信息采集的；

2.無正當理(lǐ)由不配合失能等級評估的；3.其他原因導緻失能等級評估終止的。

第二十五條 統籌地區(qū)醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)可(kě)根據失能等級确定評估結論有(yǒu)效期，其中重度失能等級評估結論有(yǒu)效期一般不超過2年。

第二十六條 統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應按照便民高(gāo)效的原則，優化評估經辦服務流程，明(míng)确辦理(lǐ)時(shí)限要求，原則上(shàng)評估結論書(shū)應在申請(qǐng)受理(lǐ)之日起30個(gè)工作(zuò)日內(nèi)送達。

第六章  其他評估情形

第二十七條 評估對象或其監護人(rén)、委托代理(lǐ)人(rén)對失能等級評估結論有(yǒu)異議的，可(kě)在規定期限內(nèi)，向統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提出複評申請(qǐng)。複評原則上(shàng)有(yǒu)不少(shǎo)于2名評估專家(jiā)參加，參加初次評估的定點評估機構和(hé)評估人(rén)員須回避。複評結論為(wèi)最終評估結論。

第二十八條 第三人(rén)對公示評估結論有(yǒu)異議的，可(kě)在公示期內(nèi)向統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構實名反映情況。反映情況基本屬實的，統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構組織複評。

第二十九條 參保人(rén)失能狀态發生(shēng)變化、與評估結論不匹配，評估結論出具滿6個(gè)月的，可(kě)向統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構申請(qǐng)重新評估。統籌地區(qū)醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)、經辦機構通(tōng)過抽查監督等途徑，發現參保人(rén)當前失能狀态發生(shēng)變化、可(kě)能影(yǐng)響待遇享受的，統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當組織重新評估。

第三十條 評估有(yǒu)效期屆滿前，統籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應組織對需繼續享受長期護理(lǐ)保險待遇的參保人(rén)進行(xíng)重新評估。經評估符合待遇享受條件的，有(yǒu)效期屆滿後重新計(jì)算(suàn)。

第七章  監督管理(lǐ)

第三十一條 醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)對定點管理(lǐ)、協議履行(xíng)、評估實施等進行(xíng)監督，完善智能審核和(hé)監控規則，強化智能監管。醫(yī)療保障經辦機構加強對定點評估機構評估服務協議履行(xíng)情況的日常核查，定期對定點評估機構作(zuò)出的評估結論進行(xíng)抽查。

第三十二條 定點評估機構及其工作(zuò)人(rén)員、參保人(rén)發生(shēng)違法違規行(xíng)為(wèi)造成基金損失的，屬于法律、法規和(hé)規章規定範疇的，依法給予行(xíng)政處罰。構成犯罪的，由醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)移送司法機關依法追究刑事責任。定點評估機構違反評估服務協議的，由醫(yī)療保障經辦機構按協議約定處理(lǐ)。

第三十三條 醫(yī)療保障經辦機構對協議履行(xíng)、工作(zuò)質量等情況定期開(kāi)展考核評價，考核結果與評估服務協議續簽、服務費用支付等挂鈎。

第八章  附則

第三十四條 加快全國統一的長期護理(lǐ)保險信息系統實施應用，推動評估全過程信息化。鼓勵應用信息化、智能化手段，推動評估工作(zuò)規範化、标準化。

第三十五條 推動加強行(xíng)業自律，規範評估行(xíng)為(wèi)，促進行(xíng)業規範和(hé)自我約束，引導評估行(xíng)業健康有(yǒu)序發展。

第三十六條 本辦法由國家(jiā)醫(yī)療保障局負責解釋，自印發之日起施行(xíng)。

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